手术技巧：经鼻内镜切除后颅山脚腹侧脑膜瘤

缓坡、岩斜区及枕大孔区脑膜肿移植手心法疗程艰难更大；尽管放射技心法的蓬勃发展，之前所未有的提高了这些地带脑膜肿心法后的预后，但仍造成了着较高的失踪率和脑功能缺陷。经咽内镜增高入西路在疗程腹底中会的广泛应用，为后腹赤腹侧脑膜肿的疗程带来了新的红日。

数期，委内瑞拉里约热内卢大学脑外科 André耶鲁大学等，结合自身广泛应用经咽内镜疗程后腹赤腹侧脑膜肿的知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经咽内镜动手心法后腹赤脑膜肿时的移植手心法精准及均若有的特别事宜。

移植手心法适应证和禁忌证

移植手心法之前均需示范赞誉病患状况，结核病结构上及不单是的能够知识。严苛抽样适当的登革热，是经咽内镜动手心法后腹赤腹侧脑膜肿尝试的关键因素。

1. 适应证

有腹泻的后腹赤脑膜肿都是移植手心法的指证；细菌性性前所未有和CT随访过后土壤的也无均需移植手心法疗程。当座落在后腹赤腹侧，尤其是邻数中会本站处时，较难增高经咽内镜入西路动手心法。邻数中会本站、中会枢脑系统向后从上到下及腹脑向侧方从上到下，是实施腹侧入西路动手心法的最佳必须。

上图 1. 后腹赤移植手心法入西路示意上图。经蝴蝶缓坡入西路对去除后腹赤腹侧脑膜肿劣势引人注意

（1）缓坡脑膜肿

缓坡脑膜肿大块座落在中会本站，使 V 脑向侧边和上方从上到下；VI 脑向侧边和后部从上到下；VII、VIII、IX、X、XI 脑向后部从上到下；XII 脑向后部和下方从上到下；中会枢脑系统向后部驱离。

（2）岩斜区脑膜肿

岩斜区脑膜肿大块部座落在岩斜裂，并驱离周边该组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 脑向后部从上到下；VI 脑向侧边从上到下；中会枢脑系统向后部和侧边从上到下。由于岩斜区脑膜肿常常源自偏中会本站躯干，经咽内镜入西路有时不必仅仅仅仅动手心法，均需联合其他移植手心法入西路。

（3）枕大孔区脑膜肿

枕大孔区脑膜肿可分成腹型和脊髓腹型；脊髓腹型源自枕大孔区下方，因此腹脑和椎膀胱常常被驱离到的上极。腹型可以源自枕大孔区的任何躯干，并诱发完全相同构造的从上到下。

源自枕大孔区之尾端的腹型较难经咽内镜入西路动手心法。它们的起源座落在舌下脑和枕大孔的侧边，使腹脑向后部或侧边从上到下。但是，向颈部土壤时，不较难经咽内镜入西路，因为移植手心法动手心法 C1 之前弓和 C2 楔突，引致腹颈安全性受因素。

（4）颈膀胱孔区脑膜肿

颈膀胱孔区的脑膜肿因源自侧边，使颈膀胱孔区的腹脑向后部从上到下；VI 脑向上从上到下。只有个别向侧边土壤的，才能经咽内镜动手心法。

2. 禁忌证

病患存有比较严重肝硬化，不必空腹长期的；脑膜肿大块座落在硬脑膜侧边；衣；也微血管构造；经蝴蝶入西路不必显露组织学；缺少多学科开发团队的中会空；缺陷具体来说的移植手心法通讯设备和机内材。

移植手心法精准和解决办法

1. 心法之前准备

（1）CT分析报告

心法之前进行时CT核查，可以透过的组织学学信息，使不单是拟定最佳的移植手心法提议。心法之前的CT核查应除此以外，对脑膜肿周边痕和软该组织赞誉的 CT 和 MRI。

（2）的大块

考虑到的大块，对断定的土壤方式和与周边脑微血管的人关系至关最主要，可数据分析心法中会显然遇到的艰难。

T1 大幅提高氨基酸是考虑到脑膜肿大块最佳的CT新方法。尽管，MRI 并能透过极好的软该组织组织学，考虑到到底存有人体内、痕质增生及特别痕性构造的组织学，仍均需 CT 的借助于。特别可见大块痕质增生，另外，CT 对痕性构造的分析报告，为移植手心法走廊的选项和痕动手心法某种程度透过依据。

（3）微血管组织学

微血管照相机可以赞誉微血管与的人关系；一致到底存有衣；也微血管，的供血膀胱及的水膀胱。

心法之前均需一致若无衣；也微血管，便于人身安全的动手心法。微血管较宽显然是已经抬升微血管细胞器的提示，如果该膀胱不必战死沙场，则很难逾到的全切。微血管照相机可以看出衣；也膀胱的侧支循环和病患对生物界反之亦然试验的空腹某种程度，提议到底可以战死沙场衣；也膀胱。

如果后腹赤的脑膜肿邻数任何一个膀胱杜微血管时，均需进行时膀胱磁共振。心法之前如果特别膀胱杜微血管反之亦然，心法中会似乎可以战死沙场该节段膀胱杜微血管。

上图 2. MRI 示缓坡脑膜肿反抗中会枢脑系统，由于衣；也右侧椎膀胱，增高经咽入西路为移植手心法禁忌证

（4）腹脑组织学

的大块躯干提议了腹脑的从上到下朝向。MRI（波形意志爱国运动磁共振和波形采集快速磁共振）并能可信的赞誉腹脑的组织学。

（5）脑积水

后腹赤脑膜肿可以激起梗阻性脑积水。膀胱引人注意拓展和腹内压引人注意升高的病患，动手心法之前，无均需暂时性或受限制十二指肠并行。这些病患在心法之前进行时十二指肠并行，更容易移植手心法中会的动手心法和尽量减少心法后十二指肠导的发生。

（6）咽正对面杜的赞誉

一旦提议进行时经咽内镜入西路移植手心法时，无均需进行时咽正对面杜构造的赞誉。咽正对面杜和腹底薄层 CT 对移植手心法指导有最主要意义。

（7）通讯设备和机内材

充分的移植手心法机内材是进行时经咽内镜动手心法缓坡和后腹赤脑膜肿的之前提，如果缺陷具体来说的机内材，无论如何认作移植手心法禁忌症。

心法中会均需必须的移植手心法机内材除此以外：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频通讯设备、内镜双极电凝特罗斯季亚涅齐、微型炼、分立机内材、磁共振更有机内、利尿麦芽糖合板。

2. 病患

病患收仰卧位，投抬高 30 度，颈部摇动，头伸并转回不单是。

经咽内镜入西路动手心法后腹赤脑膜肿时，必须常常用脑电生理出现异常常。常基本上要出现异常常 VI 脑，爱国运动诱发电位和可借诱发电位。其他脑的出现异常常依据的躯干和尺寸提议。

心法之前用浸有 1：1000 血清素的脑棉片经年累月咽腔 10 分钟；咽中会隔用混有 1:100000 血清素的利多卡因常为。

3. 移植手心法入西路

经咽内镜至后腹赤采用经缓坡入西路。由蝴蝶痕体前方和枕痕之前部都是由的缓坡可以分成上、中会、下三外：上段的下界为蝴蝶杜，由蝴蝶痕体和鞍肩部组化学合成；尾段主要由枕痕都是由，座落在岩斜裂末端各别的上面；下段由枕痕的尾侧组化学合成。

经缓坡的大 2/3 到逾后腹赤时，无均需推开蝴蝶杜；如果要经缓坡下段到逾后腹赤，仅仅均需动手心法蝴蝶鼻部。缓坡的腹内的大 2/3 毗邻桥脑。腹内部份在缓坡中会下交界处向舌部突起，侧面毗邻咽舌顶部。颞痕岩部形成的岩斜裂为缓坡的大段的界本站。大块膀胱射影座落在缓坡上端的硬脑膜彼此间，与鞍肩部和蝴蝶杜的后壁人关系密切；与岩下杜的侧边、软体动；也杜侧面及边沿杜、硬膜外膀胱射影的侧面相交谈。

4. 移植手心法解决办法

用之前咽中会隔成形切口，摄制之前部粘软痕膜叶；动手心法大外咽中会隔软痕和痕性构造，沿用 L-型软痕中会空咽肩部部和咽尖；刷起肺部叶，寻找之前部蝴蝶杜开口；摄制蝴蝶软颚膀胱供血的咽中会隔肺部叶就近初期腹底整修常常用；旋转肺部叶，使其放到后咽道或咽孔杜内；增高切口蝴蝶杜之前壁，磨炼磨除蝴蝶痕的蝴蝶鼻部；仔细分立布满于缓坡区的杜粘膜，去除缓坡痕质。

这些解决办法无均需 2 名不单是在之前部咽孔内同时操纵机内材，带蒂该组织叶的摄制更容易初期腹底肥大的整修；沿用边上咽中会隔肺部，以防咽中会隔接合处。

根据的结构上，可以在次并重对移植手心法走廊进行时改进型，带蒂该组织叶的摄制无均需根据腹底肥大尺寸和形状而定。

（1）经缓坡入西路

缓坡痕质去除后，用磨炼和咬痕钳动手心法痕质，动手心法某种程度均需根据的尺寸及前面提议，但均若有不该超越以下分界本站：

上面：鞍底；下面：枕大孔；侧边：颈内膀胱、舌下脑管、枕髁。

首先切口硬膜的表面，去除大块膀胱射影。大块膀胱射影的坏死通过烧灼并不必人身安全的利尿，但可以通过利尿麦芽糖合板的反抗利尿。前所未有的可以突破硬膜，反抗膀胱射影构造，但如果半径不是很大或膀胱射影未仅仅仅仅挤压，常常发生迅猛的坏死。

VI 脑硬膜内段常常座落在此处，心法中会在侧边操纵时均需特别注意，无论如何进行时脑出现异常常；

在缓坡的大段推开硬脑膜很薄时，无均若有勿重击大块膀胱。一旦硬膜很薄推开后，即使或多或少的坏死也要用双极利尿，之后用 0 度内镜考虑到下列构造：椎膀胱、大块膀胱及其支系、脑纤维之前下膀胱、脑纤维上膀胱、脑元后膀胱、硬膜内 III-VI 脑的走行、中会枢脑系统、体。出发点内镜的常常用，还可以辨别下列构造：脑纤维桥脑角、VII-XII 脑、鞍肩部地带。

所有组织学构造考虑到后，开始进去的动手心法。为了心法野的可信，均需确保咽腔和蝴蝶杜内仅仅仅仅利尿，尽量减少镜头被污染。不时的灌洗和更有并能保持心法野可信。

动手心法时常常用的放射移植手心法原则如下：辨别与较长整整脑该组织的分界本站；用放射移植手心法滚和磁共振更有机内进行时肿内动手心法；沿周边进行时分立，沿用血管壁界面。

（2）腹底整修

腹底硬脑膜的整修相当艰难，具体操纵流程如下：

如果肥大更大，除此以外均需用腹部糖类封堵，之后用筋膜移植；也或硬膜化学合成麦芽糖合板布满；最后用带蝴蝶软颚膀胱的该组织叶布满这些移植；也，纤维蛋白麦芽糖的常常用更容易尽量减少移植；也和带蒂叶从上到下；带蒂叶表面再布满一层明麦芽糖软体动；也；在置有移植；也的边上咽孔内塞入硅橡麦芽糖管，促进上皮细胞的再生；经年累月纱布作为中会空；腰大池的水不作为常基本上常常用；广谱抗生素常常用 10 天或较长；

5. 移植手心法技心法的具体

翼管脑是考虑到颈内膀胱软化孔段的最主要标志；脑GPS可以帮助考虑到痕动手心法的分界本站，尤其是蝴蝶杜气化缺陷及最终移植手心法病患；在进行时缓坡下端地带操纵之前，均需对舌正对面颈内膀胱段仔细赞誉；在进行时缓坡深部痕质磨除时，敦促在缓坡正对面沿用薄层痕质，以必要措施颈内膀胱；在推开硬脑膜之之前，无均需动手心法够大的痕质，以便能逾到充分的硬膜内去除；初期确认 VI 脑，对人身安全推开硬脑膜及动手心法至关最主要。

腹底整修时无均需考虑到缓坡的出发点，当缓坡的出发点过大时，咽中会隔叶有显然不必仅仅仅仅布满腹底肥大的侧面；后腹赤腹底多层整修很有必要；后腹赤脑膜肿表征脑积水均需在动手心法之前进行时处理。

肝硬化

肝硬化可以按比较严重某种程度分成轻度和比较严重肝硬化；按发生的整整分成初期和很晚短裙肝硬化。

轻度肝硬化很少引致失踪，对病患的生活因素不大，可以采收保守疗程后好转。比较严重肝硬化不具较高的致残率和失踪率；腹内肝硬化除此以外重击脑元、腹脑、微血管及膀胱杜。

十二指肠导可单独激起腹泻，或易感哮喘及通过气腹的占位效应激起腹泻。心法中会因除此以外到多条最主要微血管，致坏死的风险增高。常常用的微血管除此以外：蝴蝶软颚膀胱、咽孔膀胱及其支系；颈内膀胱；大块膀胱、椎膀胱及其支系；腹底膀胱杜。

初期肝硬化主要是十二指肠导、心法区坏死、脑重击及脑重击；很晚短裙肝硬化除此以外哮喘、坏死、隔膜和病菌。

心法后政府机构

心法后的直至不仅仅与心法中会操纵特别，心法后的政府机构也很最主要。广谱抗生素应在心法中会予以，心法后过后 10 天；10-14 四海拿起咽腔纱布经年累月；也；观察若无十二指肠导的发生；用 0.9% 的生理盐水灌洗咽腔。

典型登革热

登革热 1：

男同性恋，50 岁，因过后性厌烦 4 月末，头腹 MRI 挖掘出腹内占位性肿肿。查体无非典型体征，头腹 CT 和 MRI 看出：座落在硬膜内，提升引人注意，大块座落在缓坡尾段；反抗中会枢脑系统腹侧，侧膀胱轻度拓展。

上图 3. A：心法之前矢状位 T1 大幅提高氨基酸；B：心法之前技术水平位 T2 氨基酸；C：心法后即刻矢状位 T1 氨基酸；D：心法后即刻技术水平位 T2 压脂氨基酸

经缓坡内镜入西路及腹底整修动手心法；心法中会见衣；也下方 VI 脑，致脑牵拉过份；最后逾数全切，下方下侧边残部外。心法后病患 VI 脑呕吐，十二指肠导；最终行腹底整修和膀胱膀胱并行。

上图 4. 心法的大图象。A：缓坡痕质磨除后去除后腹赤硬脑膜；B：的突起可见中会枢脑系统和椎大块膀胱；C：肿内减压后，向下方刷转；D：用之前部咽中会隔叶复元腹底。（原文：Bas，大块膀胱；VI 脑，外展脑；ICA，颈内膀胱；Tu，；vert，椎膀胱）

登革热 2：

男同性恋，60 岁，因共济失调 3 月末确诊。CT核查挖掘出，后腹赤占位性肿肿。体查无非典型体征。头腹 CT 和 MRI 看出，硬膜内缓坡尾段引人注意提升的。中会枢脑系统腹侧挤压，膀胱轻度拓展。

上图 5. A：心法之前矢状位 T1 大幅提高氨基酸；B：心法之前技术水平位 T1 大幅提高氨基酸；C：去除后腹赤硬膜内构造；D：下方腹底下侧边残部该组织。（原文：AICA，脑纤维下之前膀胱；bas，大块膀胱；VI 脑，外展脑；Tu，；vert，椎膀胱）

经缓坡内镜动手心法，逾数全切，侧面少量残部；心法后无脑功能缺陷，但病患在 2 时才因胃癌全身性心肌梗死失踪。

登革热 3：

男同性恋，63 岁，因间断性厌烦和轻度认知障碍 1 年确诊。体查无引人注意非典型体征，头腹 CT 和 MRI 看出，硬膜内缓坡的大段并向鞍肩部土壤的引人注意提升肿肿，使中会枢脑系统腹侧引人注意挤压。

上图 6. A：心法之前矢状位 T1 大幅提高氨基酸；B：心法之前圆锥位 T1 大幅提高氨基酸；C：脑下垂体从上到下；D：突起及去除下方 VI 脑；E：心法后矢状位 T1 大幅提高氨基酸；F：心法后技术水平位 T1 大幅提高氨基酸。（原文：PG，脑下垂体）

经缓坡内镜入西路动手心法，心法中会为并能最主要某种程度的动手心法鞍肩部部，无均需牵拉脑下垂体；最终逾次全切，在上端仍有残部；心法后无脑功能缺陷，初期出现受限制的脑下垂体功能低下，均需激素替代疗程。

经咽内镜入西路的劣势及不足

经咽内镜入西路最主要的劣势在于，能通过缓坡入西路动手心法后腹赤腹侧，并不致动手心法脑元该组织，增高了腹脑重击的显然。该入西路下可初期支配脑膜肿的供血膀胱，减少心法中会坏死。另外，该入西路动手心法外痕质和硬脑膜，可使逾 Simpson I 级动手心法。

尽管，内镜移植手心法不必透过 3-D 移植手心法视场，但可以透过数视场，及多个朝向的视场。

内镜仅仅均需较宽的移植手心法走廊，移植手心法视场周边有最主要脑微血管，移植手心法发生坏死的风险增高，仍有显然发生十二指肠导和脑重击的显然。

经咽内镜最主要的局限性是，对动手心法腹底侧边的可用，复元更大硬膜和腹痕肥大有艰难，发生十二指肠导的显然性很大。

概括

缓坡、岩斜区及枕大孔区脑膜肿仍是移植手心法疗程不具挑战性的结核病；

目之前，经咽内镜动手心法后腹赤腹侧脑膜肿技心法不必推广广泛应用的或许，与经咽内镜疗程该躯干的认识技术水平可用，移植手心法指征严苛，动手心法及腹底整修艰难有关。

动手心法后腹赤腹侧脑膜肿最主要的挑战还是移植手心法入西路选项的疑虑，仔细赞誉影像组织学学，病患临床状况及不单是知识，可指导选项适当的移植手心法入西路。

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